涉及5600万人，这款网红保险被监管“盯”上了

毋问我从哪里来

2021
06/24
01:22
财经国家周刊

文 |《财经国家周刊》记者 宋怡青

保险行业最近发生了一件大事，大到可能影响数千万人的切身利益。

今年6月初，银保监会印发《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》），要求各相关单位压实主体责任，规范城市定制型商业医疗保险业务。

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《通知》中提到的“城市定制型商业医疗保险”，就是这两年保险市场的“顶流”网红产品——惠民保。

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惠民保一般是由当地政府牵头、保险公司承保的商业保险，作为社商融合型业务，是社会医疗保险、商业健康保险紧密结合的一种创新普惠金融产品，定位是为罹患重大疾病、存在大额医疗消耗的患者提供费用补偿。

惠民保的特色是“花小钱治大病”，具有低门槛、高保额、高杠杆、价格惠民等特点。银保监会数据披露，2020年全国累计超4000万人参保惠民保，保费收入超过50亿元。而根据国泰君安研究团队测算，截至2021年5月末，全国惠民保累计参保5600万人，增幅惊人。

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然而，惠民保高歌猛进同时，痛点也逐渐暴露。比如，部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，未充分利用既往医保数据进行精算定价；部分保险公司为抢占市场，低价竞争，甚至冒用政府名义进行虚假宣传或夸大宣传。

乱象与问题，终于引得监管出手。在《财经国家周刊》记者采访的行业人士看来，没有规矩，不成方圆。还未脱缰的惠民保，迎来了全新的规范化健康发展新阶段。

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低调出道，快速走红

我国最早出现的惠民保产品，要追溯到2015年深圳推出的重特大疾病补充医疗险（简称“重疾补充保险”）。

这个项目由深圳市人力资源和社会保障局主办，通过政府采购由中标的平安养老保险股份有限公司深圳分公司承办运营，当年以20元/人的参保价格，提供保障。

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具体操作中，在社保待遇外，参保人住院时发生的医疗费用，属于医保目录范围内，且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由平安养老险支付70%。药费则由平安养老险支付70%，支付金额最高不超过15万元。

                               
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这种执行方式给保险业带来了新的借鉴。不过，因为刚起步的原因，深圳惠民保2015年参保人数为264万，与1100万的常住人口相比，占比并不高。

此后，得益于国家政策和社会需求的共同作用，惠民保迅速爆红。

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2016年，《“健康中国2030”规划纲要》印发实施，指出“到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”。而2014年，根据行业协会的数据，中国商业健康保险的支出占全国医疗总费用支出比例只有1.4%。

泰康养老保险股份有限公司健康保险事业部副总经理冯鹏程认为，商业健康保险在多层次医疗保障体系中起到重要的调压阀作用，使基本医保承担的部分压力得以释放和转移。

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在他看来，通过开展普惠补充医保，在基本医保、城乡居民大病保险、职工大额医疗保险的基础上，将进一步降低大病医疗费用负担，为全面建成小康社会后预防“因病致贫、因病返贫”做出贡献。

因此，如何开发适应我国居民医疗需求，切实解决居民“看病难、看病贵”问题的新型健康险产品，成为保险行业当务之急。

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▲图/新华社发

2018年底，南京上线了“宁惠保”，专属南京本地基本医疗保险参保人，一年49块钱，最高报销100万元。此后，珠海、广州、海南等地先后上线惠民保产品。

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惠民保真正遍地开花还是在2020年。

当年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），提出到2030年，我国要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

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作为普惠保险在健康管理领域的重要创新，惠民保是社商融合健康险的典型模式，也正适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。再加上2020年受新冠肺炎疫情影响，民众的健康保障意识被激发，惠民保顺势成为保险行业现象级热点。

2020年6月，四川成都、德阳和湖南长沙三地的惠民保几乎同一时间上线。9月份，全国推出惠民保产品的城市，一度达到19个。

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截至2020年底，北京有京惠保、上海有沪惠保、成都有惠蓉保……全国共有23省份82个地区179个地市111款产品上线，更多城市还在酝酿推出。

                               
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▲2021年4月27日，上海市民通过手机购买“沪惠保”。

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理想丰满，现实骨感

“每年交49元（59元、69元），就能保障200万、300万的医疗费用。”这样的宣传给了投保人很高的期待，也是惠民保能够火爆的重要原因。

然而现实操作中，惠民保并没有那么美好。

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《财经国家周刊》记者不完全统计，全国上百款惠民保产品中绝大部分定价集中在50-59元之间。其中，赣州城惠保与360湖北城惠保价格最低，两款产品只需花19元即可为17周岁以下市民进行投保。

但网上一则病例，将这样的“特大优惠”拉回现实。广州一位投保人花180元投保了穗岁康惠民保医疗险，后续患病总治疗费用为100449.07元，社保基金统筹支付48328.33元，穗岁康可以报销的金额是18921.52元，扣除1.8万元免赔额，按80%报销比例，实际只报销了737.22元。

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说好的百万医疗费用保障在哪？

这其中理想与现实之间的差价，一个很重要原因在于惠民保中的诸多前置条件——现实中很多人投保惠民保，仅是划过“温馨提示”“重要事项提示”等页面，并没有仔细阅读。

首先，惠民保有免赔额。

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医疗费用没有超过免赔额，就没办法进行理赔。消费者平时购买的百万医疗险，一般都有1万元的免赔额。惠民保自然也是有免赔额的，且比百万医疗险高，大多数为2万元。

                               
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▲图/IC photo

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这里的2万元是指社保内、自己掏的钱超过2万元，惠民保才能报销。

一位商业保险从业人员向记者解释，因涉及医保报销，免赔2万元，几乎意味着医保花费要到8万元以上，惠民保才能用上。小病小灾，就不要指望惠民保可以报销了。

其次，惠民保有保障范围。

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目前，绝大多数惠民保只能报销医保目录内的住院医疗费。只有很少地区的惠民保可以报销目录外的费用，比如前述广州案例的穗岁康。

最后，“重大既往症”责任除外。

比如，2021广州惠民保明确约定，以下既往症不赔：

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1.肿瘤类、肝肾疾病类、心脑血管及糖脂代谢疾病类、肺部疾病类、其他疾病类既往症产生的医保内住院医疗费用；

2.肿瘤类、罕见病类及精神分裂、骨髓纤维化等其他既往症产生的特定高额药品费用。

也就是说，如果此前投保人患了肿瘤类疾病，就不在保障范围之内。换言之，即使投保了，也拿不到赔付。